3 3800万元医保“扣款”背后

    石家庄市医保中心的一位负责人告诉记者，2007年度，该中心对各参保医疗机构、定点药店的协议扣款共3800多万元，其中包括医院不规范的医保统筹支付及违规处罚款。

    这位负责人解释说，说处罚，实际不准确，因为医保中心没有处罚权，他们和医院是“协议管理”关系，按协议，如果医院存在违规行为，中心可以在支付医保统筹金时扣款。比如，他们规定，发现一例假住院，除扣除已支付的医保统筹金外，另扣3万元，这相当于罚款。

    这位负责人认为“挂床治疗”是最严重的一种套保行为，要严厉打击。在这方面，医保中心是发现一起查处一起，决不含糊。

    其他还有超范围用药、重复住院等花样繁多的违规行为，属于“多吃多占”，一般从病历上医保中心的人都能查出来。最难查的还是“挂床治疗”这样的假住院，持卡人和医生联合造假，一般持卡人往往还是医院的亲属或熟人，如果不是当事人举报，很难查出来。除非是特别过分的，比如2007年某医院心理门诊收治几十个医保患者住院，都是重度抑郁症，只住了三四天就好转出院了。“那么严重的心理疾病，别的地方住一年半年都不容易好，你三四天就好转出院，谁信呀！”于是，医保中心调出其门诊的25个病历，一查，全是假住院。

    但这样傻的“假住院”毕竟是少数，所以单靠医保中心自己的力量去查，往往心有余而力不足。

    据了解，石家庄市有医保定点药房272家、定点医疗机构233个，其中有住院资格的医院就103家。但石家庄市医保中心的稽查部门现在只有11个人，还要负责药品目录维护，医保政策调研，定点医疗机构的规范、确认，接受群众投诉举报等等。有稽查人员无奈地称，“一只猫面对100只老鼠，抓了这只，跑了一群。”

    而对“抓住的那只老鼠”处理得也往往偏轻。

    石家庄市桥东区某职工医院的医务人员向记者反映，医保中心也时常有人检查，但上有政策下有对策，检查一次就给医院多一次造假的经验。一开始还是“人、卡、本”符不符，到后来，查住院患者输液的针眼，够细的吧？！那护士也有办法，拿圆珠笔往手上扎一下涂点红药水，不行再用胶布沾上，就对付过去了。就是检查出骗保问题，也不过是“停机”、罚款。等整改完毕，恢复“联机”医院还是如此，本应是悬在医院头上的“达摩克利斯之剑”，在一些生存都困难的医院，基本形同虚设。

    有关专家指出，医院与医保中心在某种意义上来讲是一种博弈，医院为了经济利益拼命开药、办假住院，医保中心则负责“堵漏”，两者之间是永远的矛盾。

    医疗骗保问题是世界性难题，全国各地也不同程度地存在这样或那样的问题，如何及时发现漏洞并堵住漏洞，是目前医保管理的当务之急。

    只有城市职工医保管理好，居民医保、“新农合”才能循序跟上，全民医保体系才能建立健全。

    医保基金的监督管理，任重而道远。

编辑：菩提