孕前医学检查表 （女）
编 号 ____________ 检查日期 _______ 年 ____ 月 ____ 日
姓 名 ____________ 出生日期 _______ 年 ____ 月 ____ 日
男方姓名及编号
身
份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 龄 ____________ 身 高 ____________ 体 重 ____________
职 业 ____________ 文化程度 ____________ 民 族 ____________
户口所在地属 ________ 省 ________ 市 _________ 区（县） ____________ 街道（乡）
现 住 址 _____________________________________________________ 邮 编 □□□□□□
工作单位 _____________________________________________________ 联系电话 ____________
既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 ________________________
手术史：无 有 ________________________ 其他： ________________________
现 病 史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔） 甲状腺疾病 先天或遗传性疾病 ________________________
其他： ________________________
生活方式：吸 烟：无 <3 支 / 周 1-4 支 / 日 ≥5 支 / 日 ________________________
被动吸烟 : 无 偶尔 经常 ____________
饮 酒 : 无 偶尔喝 少量喝 经常喝 ____________
月 经 : 初潮年龄 ____________ 月经周期 ____________ 月经持续时间 ____________
量 : 多 中 少 ______ 痛经 : 无 轻 中 重 ___ 末次月经 : _____ 年 __ 月 __ 日
孕 育 史 : 无 怀孕 ___ 次 生产 ___ 次 死胎 ___ 次 死产 ___ 次 畸形儿 ___ 次
足月 ___ 次 早产 ___ 次 流产 ___ 次 子、女 ___ 人
与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 ________________________
患者与本人关系 ____________
是否近亲结婚：是 否 ____
家族近亲婚配：无 父母 祖父母 外祖父母 ____________
预防接种 : 无 风疹疫苗 乙肝疫苗 ____________
其他： ____________
有害环境因素暴露：无 放射线 高温 噪声 铅 汞 农药 苯及苯系物 密切接触宠物 ____________
饮食营养：偏食、挑食：无 有 _____
食用新鲜蔬菜：每餐均有 每天 1-2 餐 每天仅食少量 其他情况 ____________
食用新鲜水果：每天一次以上 平均每天一次 其他情况 ____________
食用肉类：每天约 ______ 克
现在是否正在食用药物：无 有 _____
是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无 有 _____
运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动） ____________
运动（劳动）状况：每天运动（劳动） 不运动（不劳动）
每天运动（劳动）时间： < 半小时 半小时 -1 小时 >1 小时
运动（劳动）强度：弱 一般 强
社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦 一般 紧张 _____
与同事的关系：和睦 一般 紧张 _____
与朋友的关系：和睦 一般 紧张 _____
工作压力：非常大 有一定的压力 没有任何压力 _____
是否做好了怀孕的准备：是 否 _____
体格检查： 血压： / mmHg
精神状态：正常 异常 _____
智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算）
五官：正常 异常 _____
特殊体态：无 有
特殊面容：无 有
皮肤毛发：正常 异常
甲状腺：正常 异常
心：心率 次 / 分 心律 杂音：无 有
肺：正常 异常
肝：未及 可及
四肢脊柱：正常 异常
其它：
检查医师签名：
第二性征：阴毛：正常 稀少 无
乳房：正常 异常
生殖器：肛查（常规）：外阴： 分泌物：
子宫： 附 件：
阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈：
子宫：
附件：
其它：
同意阴道检查，本人签名： 检查医师签名：
辅助检查主要结果：
专项检查主要结果：
健康指导主要内容：
1 ． ____________________________________________________________
2 ． ____________________________________________________________
3 ． ____________________________________________________________
4 ． ____________________________________________________________
是否需要再次检查：是 否 _____ 时间： ____________
